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Aviso de Sinistro Invalidez Funcional Permanente Total por Doença
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados do Segurado
Nome do segurado:
CPF (obrigatório):
Possui outros seguros? Em quais seguradoras?
Endereço completo com número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Email:
Celular:
Telefone:
Situação do Segurado na data do Sinistro
Tipo de Aposentadoria
Data Reguerimento:
Data Concessão:
Relatório Médico (para preenchimento exclusivo do médico que atende habitualmente o segurado)
Com a finalidade de complementar a análise médica e liquidação do sinistro referido solicitamos descrever as respostas aos quesitos que seguem, esclarecendo que tais informações serão mantidas sob critério confidencial sendo de uso exclusivo da consultoria médica prestadora de serviços desta seguradora.
Idade:
Peso:
Altura:
Pressão Arterial:
Diagnóstico da Doença ? Código do CID.
Qual a origem, evolução da doença e quando se manisfestou no Segurado (dia/mês/ano)?
De que forma foi diagnosticada a doença e a quais tratamentos o segurado foi submetido? Exame realizados (mencionar datas).
Descrever o estado atual da doença.
O segurado tinha conhecimento da doença?
Sim
Não
Desde quando?
Há quanto tempo trata o segurado?
Data primeira consulta:
Data última consulta:
Data início da doença:
O segurado foi tratado anteriormente por outros médicos?
Sim
Não
Nome:
Endereço:
Telefone:
Nome:
Endereço:
Telefone:
Nome:
Endereço:
Telefone:
A invalidez é considerada:
Parcial e Permanente
Total e Temporária
Total e Permanente
Total e Temporária
Se houve internação hospitalar, informar os locais e datas.
O segurado encontra-se com quadro estabilizado?
Não
Sim
O quadro pode se agravar?
Não
Sim
Foram esgotados todos os recursos terapêuticos disponíveis no momento?
Não
Sim
Justificar:
Desde que data a doença tornou-se irreversível?
Doenças neuropsíquicas: descrever detalhadamente as sequelas cognitivas, indicando ou não a curatela.
Doenças crônicas: descrever detalhadamente o estado atual da doença, tratamento em curso paliativo ou não, doença em atividade e/ou terminal. Tratando-se de doença cardíaca informar o enquadramento do quadro pelo classificação HYHA.
Doenças osteomusculares e/ou neurológicas: descrever detalhadamente todas as limitações físicas, condições de deambulação e quais as atividades da vida diária que o segurado não realiza sem a ajuda de terceiros.
Doenças oculares: informar acuidade visual bilateral com a melhor correção e/ou descrever resultado da campimetria mais recente.
Descrever as doenças associadas ou fatores de agravamento do quadro clínico atual.
Possui outros seguros?
Não
Sim
Em qual Seguradora?
Identificação Médica
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento. A assinatura deve ter firma reconhecida obrigatoriamente.
Nome do Médico:
CRM:
Endereço:
Telefone:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Assinatura e Carimbo
Data:
Onde você adquiriu seu seguro?
Nome da empresa que aparece como estipulante em seu certificado de seguro:
Empresa onde comprou o seguro:
Termo de Comunição
Autorizo a Cardif do Brasil a enviar informações sobre o(s) meu(s) processo(s), para o e-mail indicado (campo dados do reclamante).


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