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Aviso de sinistro de morte natural
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados do Segurado
Nome do segurado:
CPF (obrigatório):
Possui outros seguros? Caso positivo em qual (is) Seguradora(s)?
Dados do Reclamante / Beneficiário
Nome:
Grau de Parentesco com o segurado
Endereço completo com número:
Celular:
Telefone para contato:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Email:
Celular:
Telefone para recados:
Dados do Óbito
Data:
Hora:
Local:
Descrição do Evento:
Relatório Médico (para preenchimento exclusivo do médico que atende habitualmente o segurado)
Com a finalidade de complementar a análise médica e liquidação do sinistro referido solicitamos descrever as respostas aos quesitos que seguem, esclarecendo que tais informações serão mantidas sob critério confidencial sendo de uso exclusivo da consultoria médica prestadora de serviços desta seguradora.
1) Data da primeira avaliação, queixa principal, tempo de existência dos sintomas e/ ou do diagnóstico e código CID:
2) Resultados dos exames solicitados e dos exames apresentados, datas dos diagnósticos, fatores de riscos associados, conduta e tratamento instituído:
3) Evolução, intercorrências e complicações até o óbito:
Identificação médica
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento.
Nome do Médico
CRM:
Assinatura e Carimbo
Data:
Reconhecer Firma:
Onde você adquiriu seu seguro?
Nome da empresa que aparece como estipulante em seu certificado de seguro:
Empresa onde comprou o seguro:
Termo de comunicação
Autorizo a Cardif do Brasil a enviar informações sobre o(s) meu(s) processo(s), para o e-mail indicado (campos dados do reclamante).


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