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Aviso de sinistro de invalidez total por acidente
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados do Segurado / Sinistrado
Nome do segurado:
CPF (obrigatório):
Possui outros seguros? Em quais seguradoras?
Situação do Segurado na data do Sinistro
Tipo de Aposentadoria
Data do Requerimento
Data da Concessão
Endereço completo com número:
Celular:
Telefone para contato:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Email:
Celular:
Telefone para recados:
Dados do acidente
Data:
Hora:
Local:
Descrição do Acidente
Relatório Médico (para preenchimento exclusivo do médico que atende habitualmente o segurado)
Com a finalidade de complementar a análise médica e liquidação do sinistro referido solicitamos descrever as respostas aos quesitos que seguem, esclarecendo que tais informações serão mantidas sob critério confidencial sendo de uso exclusivo da consultoria médica prestadora de serviços desta seguradora.
Histórico atendimento médico hospitalar na data do evento
Evolução clinica do Diagnóstico: Mencionar datas.
Data do inicio da caracterização da Invalidez.
Identificação médica
Nome do Médico
CRM:
Assinatura e Carimbo
Data:
Onde você adquiriu seu seguro?
Nome da empresa que aparece como estipulante em seu certificado de seguro:
Empresa onde comprou o seguro:
Termo de comunicação
Autorizo a Cardif do Brasil a enviar informações sobre o(s) meu(s) processo(s), para o e-mail indicado (campos dados do reclamante).


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