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Aviso de Sinistro DIH (diárias de internação hospitalar)
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados do Segurado
Nome de Segurado:
CPF (obrigatório):
Endereço completo com número:
Celular:
Telefone para contato:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Email:
Celular:
Telefone para recados:
Dados do acidente
Data:
Hora:
Local:
O acidente foi registrado por Autoridade Policial? Caso positivo anexar cópia do Boletim de Ocorrência
Descrição do acidente:
Informações Complementares - Período de Internação
(Para preenchimento exclusivo do médico que atende habitualmente o segurado)
Com a finalidade de complementar a análise médica e liquidação do sinistro referido solicitamos descrever as respostas aos quesitos que seguem, esclarecendo que tais informações serão mantidas sob critério confidencial sendo de uso exclusivo da consultoria médica prestadora de serviços desta seguradora.
Data da Internação:
Data da Alta Médica:
Descreva a(s) lesão(es) apresentada(s):
Data da primeira avaliação, queixa principal, tempo de existência dos sintomas e/ou do diagnóstico (CID):
Resultados dos exames solicitados e dos exames apresentados, diagnósticos, fatores de riscos associados, conduta e tratamento instituído:
Identificação médica
Nome do Médico:
CRM:
Assinatura e Carimbo
Data:
Onde você adquiriu seu seguro?
Nome da empresa que aparece como estipulante em seu certificado de seguro:
Empresa onde comprou o seguro:
Termo de comunicação
Autorizo a Cardif do Brasil a enviar informações sobre o(s) meu(s) processo(s), para o e-mail indicado (campos dados do reclamante).


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