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Aviso de Sinistro de Incapacidade
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados do Segurado
Nome
CPF (obrigatório)
Possui outros seguros ?
Caso positivo em qual (is) Seguradora?
Email
Profissão
Celular
Telefone para contato
Dados do evento que incapacitou o segurado
Data
Hora
Local
Descrição do Evento
Relatório médico (Para preenchimento exclusivo do médico que atende habitualmente o segurado)
Com a finalidade de complementar a análise médica e liquidação do sinistro referido solicitamos descrever as respostas aos quesitos que seguem, esclarecendo que tais informações serão mantidas sob critério confidencial sendo de uso exclusivo da consultoria médica prestadora de serviços desta seguradora.
1) Data da primeira avaliação, queixa principal, tempo de existência dos sintomas e/ ou do diagnóstico e código CID
2) Resultados dos exames solicitados e dos exames apresentados, datas dos diagnósticos, fatores de riscos associados, conduta e tratamento instituído
3) Informar se o quadro é decorrente de Ler/Dort e se haverá condições de retorno às mesmas funções após a alta médica
4) Descrever a evolução e o estado atual das doenças
5) Previsão do período total do afastamento do trabalho
Identificação médica
Nome do Médico
CRM
Assinatura e Carimbo
Data
Onde você adquiriu seu seguro?
Nome da empresa que aparece como estipulante em seu certificado de seguro
Empresa onde comprou o seguro
Termo de comunicação
Autorizo a Cardif do Brasil a enviar informações sobre o(s) meu(s) processo(s), para o e-mail indicado (campos dados do reclamante).


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